به گزارش نماد برتر، امروزه تقلب به یکی از بزرگ‌ترین مشکلات صنعت بیمه تبدیل شده است. تقلب بیمه‌ای، مسئله‌ای جهانی است و به دلیل حجم بالایی از هزینه‌ها که بر شرکت‌های بیمه تحمیل می‌کند به یکی از موضوع‌ها و دغدغه‌های اصلی شرکت‌های بیمه تبدیل شده است.

 

تقلب‌های بیمه‌ای عبارتند از اعلام عمدی خسارت‌های جعلی، اعلام خسارت بیش از مقدار واقعی یا هر روشی برای به‌دست‌آوردت مبلغی بیش از آن‌چه بیمه‌گذار به طور قانونی مستحق دریافت آن است.

 

در ایران هنوز به مسئله تقلب‌های بیمه‌ای به عنوان یک دغدغه توجه نشده است و بر همین اساس بسیاری از سوالات در این زمینه بی‌پاسخ مانده‌ است. به همین دلیل پژوهشگران با انجام مطالعه‌ای تحقیق‌های انجام شده در مورد این مشکل را مورد بررسی قرار دادند. همچنین با انجام مصاحبه نظر ارزیابان خسارت درمان کشور در خصوص تقلب و تخلف بیمه‌های درمان تکمیلی و راه‌های مقابله با آن را جویا شدند.

 

«سجاد رامندی»؛ پژوهشگر گروه اقتصاد سلامت دانشکده مدیریت و اطلاع‌رسانی پزشکی دانشگاه علوم پزشکی شیراز و «لیلی نیاکان»؛ پژوهشگر پژوهشکده بیمه و دیگر همکارانشان در دانشکده علوم اجتماعی و اقتصادی دانشگاه الزهرا و گروه اقتصاد بهداشت دانشگاه علوم پزشکی تهران، در انجام این مطالعه مشارکت داشتند.

 

این مطالعه در بازه زمانی سال ۱۳۹۸ تا ۱۳۹۹ انجام شد و پژوهشگران پس از مطالعه و بررسی پیشینه پژوهش، با ۲۰ نفر از کارشناسان حوزه درمان ایران، در خصوص تقلب بیمه‌های تکمیلی مصاحبه کردند.

 

نتایج این مطالعه نشان داد که عوامل مختلفی زمینه‌ساز تقلب در بیمه‌های درمانی تکمیلی هستند. زمینه‌سازهای تقلب در دسته‌های «فرآیند»، «نهادها و سازمان‌های مرتبط»، «قوانین و مقررات»، «تکنولوژی»، «آموزشی»، «فرهنگی» و «عوامل مربوط به مشتریان» قرار می‌گیرند. از نظر کارشناسانی که در این مطالعه مشارکت داشتند، بیشترین عامل تاثیرگذار در تقلب؛ «ناکارآیی نهاد ناظر» و «چشم‌پوشی از پدیده تقلب در بیمه» است.

 

بر اساس نظر خبرگان؛ جعل سند و سندسازی، تجویز خدمات غیر ضروری و فرهنگ غلط بیشترین مصادیق تقلب در بیمه‌های تکمیلی هستند. تجویز خدمات غیر ضروری موجب می‌شود که پزشکان به بیمارانی که دارای دفترچه بیمه هستند، به چشم یک منبع درآمد مازاد نگاه کنند.

 

پژوهشگران این مطالعه بر اساس یافته‌های پژوهش می‌گویند: «به طور کلی می‌توان نتیجه گرفت در حال حاضر، اقدام جدی و قابل توجهی از سوی شرکت‌های بیمه تکمیلی برای کنترل تقلب صورت نگرفته و آن‌چه انجام می‌شود، روش‌های غیرسیستمی، یکسان و دستی است. از این‌رو نیاز است ساختاری منسجم و یک‌پارچه برای کنترل تقلب از سوی شرکت‌های بیمه ایجاد شود و این ساختار باید به گونه‌ای باشد که فرآیند بررسی دستی و غیر سیستمی اسناد و پرونده‌ها را حذف و در مسیر سیستمی شدن حرکت کند. با ورود شرکت‌های فناوری و حذف اسناد فیزیکی تا حد بسیار زیادی از ایجاد تقلب جلوگیری خواهد شد».

 

نتایج این مطالعه پاییز سال جاری به صورت مقاله علمی پژوهشی با عنوان «بررسی تقلب در بیمه‌های درمان تکمیلی و راه‌های مقابله با آن» در فصل‌نامه علمی پژوهشی بیمه سلامت ایران، منتشر شده است.